申报单位

深圳市XXX有限公司

详细

地址

深圳市XX区XX路XX号

邮政

编码

518XXX

法定代表人

张三

法人资格证号

XXXXXX

联系电话

XXXXXXXX

施放负责人

李四

性别

男

资格证号

XXX

联系电话

XXXXXXXX

身份证号

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

XXXXXXXXXXX

经办人

王五

性别

男

身份证号

XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话

XXXXXXXX

XXXXXXXXXXX

施放气球

资质证号

粤气证字[0220XX]

施 放 事 由

开业庆典

拟施放时间

2005年 4月 1日 10时 00分起

至 2005年4月3日 15时 00分止

拟施放地点

[自由气球需标明施放点经纬度]

深圳市XX区XX路XX广场

自由气球计划回收区

气球

种类

直径3米系留气球

气球数量

5个

充灌

气体

氢气

升放

高度

40米

快速放  气装置

有（无）

与升放点水平距离最近的建筑物名称

XXX大厦

该建筑物高度

100米

与升放点水平距离

40米

升放点水平距离50米内有无以下物体（有则需具体填写名称）

系留气球

易燃易爆场所

无

高度

米

与升放点水平距离

米

架空明线

11kV高压线

高度

20米

与升放点水平距离

35米

其它可能影响升放安全的物体

树木

高度

15米

与升放点水平距离

25米

自由气球

预计飘

移方向

上升速度

最大高度

本次作业人员情况

姓   名

性 别

年 龄

资 格 证 号 码

身  份  证  号  码

1  张三

男

25

XXX

44030119800101XXXX

2  李四

男

23

XXX

44030119820501XXXX

3  王五

男

20

XXX

44030119851001XXXX

4  林甲

男

22

XXX

44030119830801XXXX

5

6

施放负责人签章：

申请在深圳市XX区XX

路XX广场施放系留气球。

李四

200X年XX月XX日

同意申报。

（单位印章）

负责人：张三  200X年XX月XX日

施放场地管理权人意见

申报材料是否齐全

是  （否）

同意使用所申报的场地。

              负责人：李丙

                  200X年XX月XX日

审核人

不批准施放理由

 飞  行  管  制  部  门  意  见

审批意见

          （单位印章）

负责人：            年    月    日

（单位印章）

负责人：            年    月    日

批   准   编   号

[需连同施放单位名称悬挂于球体及其悬挂物上]

（  ）气审准字【   】第  号