建设项目名称

建设项目地址

《防雷装置设计核准书》编号

《防雷装置检测报告》编号

开工时间

竣工时间

建

设

单

位

名  称

地  址

邮政编码

联系人

联系电话

设

计

单

位

名  称

地  址

邮政编码

联系人

联系电话

资质证编号

资质等级

监

理

单

位

名  称

地  址

邮政编码

现场负责人

联系电话

施

工

单

位

名　称

地　址

邮政编码

资质证编号

资质等级

资格证编号

现场负责人

联系电话

工

程

概

况

单体名称/

防雷类别

单体数量

        栋（座）

总建筑面积

           平方米

送审材料：

1.《防雷装置竣工验收申请书》；                   2.《防雷装置设计核准书》；

3.防雷工程施工单位和人员的资质证和资格证书；  4.防雷装置竣工图；

5.防雷产品安装记录；                          6.防雷产品出厂合格证书；

7. 防雷产品测试报告；                         8.防雷装置检测报告。

建设单位（公章）：

经办人：

年   月   日

监理单位（公章）：

经办人：

年   月   日

施工单位（公章）：

经办人：

年   月   日

防雷检测机构（公章）：

经办人：                年   月   日

气象主管机构（公章）：

经办人：                 年   月   日

办理结果：

经办人：                年   月   日